Información financiera

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Muchos pacientes tienen preguntas acerca de los aspectos financieros de los tratamientos de infertilidad. Algunas de las preguntas incluyen las siguientes:

  • ¿Cuánto cuesta?
  • ¿Podré pagarlo?
  • ¿Mi seguro médico cubre los servicios que necesito?
  • ¿Cómo puedo obtener información acerca de la cobertura de mi seguro?
  • ¿Qué ocurre si mi aseguradora no paga algunos o ninguno de los servicios que necesito?

Cualquiera de estos factores puede sumar preocupaciones al estrés que ya implica enfrentar el tema de la infertilidad. En IRMS, lo comprendemos y, por lo tanto, trabajamos para lograr que el proceso financiero y de su seguro médico resulte tan simple y directo como sea posible.

Cada uno de los pacientes del IRMS tiene su propio coordinador financiero que trabajará con ellos para evaluar los asuntos relacionados con el pago, lo cual incluye los beneficios de su seguro, las preautorizaciones y otros arreglos para el pago. Además de conocer al médico y al resto del personal de la clínica en su primera visita, nuestros pacientes también se reúnen con su coordinador financiero para revisar los temas de costos y seguro médico relacionados con sus necesidades específicas de tratamiento. Por supuesto, nuestros coordinadores también están a su disposición para ayudarlo si surgen asuntos financieros o del seguro médico en cualquier momento del proceso de tratamiento.

LOS SEGUROS MÉDICOS PUEDEN RESULTAR COMPLICADOS Y CONFUSOS
En IRMS, sabemos que trabajar con una cobertura de seguro médico puede ser un asunto complicado y confuso. En la mayoría de las transacciones comerciales, sólo hay dos partes: el comprador y el vendedor. Sin embargo, en el caso de la atención médica, hay un comprador (el paciente), un vendedor (el médico o proveedor) y un pagador (la compañía de seguros). Esto hace que el proceso resulte más complejo, porque, para que el comprador reciba el beneficio máximo y el vendedor reciba el pago, es necesario cumplir las reglas del pagador. Lamentablemente, cada pagador tiene diferentes pautas y reglas e, incluso el mismo pagador individual, puede contar con varios planes diferentes, cada uno de los cuales implica diferentes requisitos y niveles de cobertura. Nuestros experimentados Coordinadores financieros hacen todo lo posible para estar familiarizados con las coberturas de los seguros médicos y los planes, pero su colaboración para obtener la mayor cantidad posible de información sobre su plan es de gran ayuda.

En el proceso, el objetivo y la misión de IRMS son demostrar una conducta ética en nuestras negociaciones, tanto con nuestros pacientes como con sus aseguradoras. Por lo tanto, hemos establecido el siguiente protocolo a fin de determinar los beneficios y los requisitos de pago de nuestros pacientes.

  • En cuanto recibimos notificación de parte de un paciente acerca de su intención de recibir nuestros servicios, nos ponemos en contacto con el seguro del paciente para obtener un detalle de los beneficios.
  • Sobre la base del detalle de beneficios, determinaremos la responsabilidad financiera del paciente, ya sea en forma de copagos, deducibles o pagos del costo total si es que su cobertura médica no cuenta con beneficios para los servicios que brindamos. El pago de la cantidad que se determine se debe abonar dos semanas antes de comenzar el inicio del ciclo.
  • Nosotros facturaremos a las aseguradoras por todos los servicios brindados. Si la aseguradora realiza el pago por los servicios y este pago no coincide con el detalle de beneficios recibido originalmente, nos pondremos en contacto con la aseguradora para verificar que el pago del beneficio sea correcto. Si es correcto (y el detalle de los beneficios era incorrecto), reembolsaremos rápidamente cualquier sobrepago al paciente. Si el pago no es correcto, reembolsaremos el pago a la aseguradora.

Nuestro objetivo es que obtenga cada centavo del beneficio al cual tiene derecho, pero tenemos una obligación contractual con las aseguradoras que no nos permite aceptar pagos de beneficios incorrectos.

Participación del IRMS con aseguradoras específicas
En la actualidad, el IRMS es proveedor de las siguientes aseguradoras.

Aetna
CIGNA
GHI in New Jersey (administrada por Qualcare)
Horizon Blue Cross/Blue Shield (todos los planes)
Oxford
QualCare
Saint Barnabas Health Plans
United Healthcare

Si su aseguradora no figura en la lista anterior, nos complacerá verificar si su aseguradora cubre beneficios “fuera de la red”.

INFORMACIÓN ACERCA DE NUESTRA PÓLIZA DE SEGURO
Descripción del plan resumido y contrato real
Las pólizas de seguro son de dos tipos: el contrato real y la descripción del plan resumido.

La descripción del plan resumido es un breve resumen de los beneficios médicos y se suele entregar en el momento de inscripción en un plan de seguro. Deberá solicitar una copia del contrato real y puede solicitar esta información al empleador que emitió el contrato o a su agente o su compañía aseguradora.

La descripción del plan de resumen ofrece una explicación general del plan y los beneficios. Le permitirá saber si está inscripto en una HMO, PPO o si tiene una cobertura por indemnización. En general, los planes HMO son más baratos y tienen una cobertura más limitada. Es importante prestar mucha atención a los beneficios que ofrece su empleador en el momento de inscripción abierta y considerar la posibilidad de cambiar de compañía para obtener los mejores beneficios para la fertilidad.

Si puede obtener una copia del contrato, el siguiente paso consiste en determinar de qué manera define la infertilidad su aseguradora ya que las diferentes aseguradoras tienen distintas definiciones.

Por ejemplo, es posible que su aseguradora defina la infertilidad como 12 meses de intento de concepción. Sin embargo, si usted tiene ciclos irregulares o si no tiene algunos ciclos, no sería razonable intentar una concepción durante 12 meses ya que no está ovulando de manera regular. Por el contrario, podría considerar la obtención de tratamiento para los ciclos irregulares a fin de determinar si existen razones hormonales para la irregularidad de su menstruación.
Preguntas que debe analizar
A continuación, se incluyen otras preguntas sobre el seguro que debe analizar antes de buscar tratamiento:

  • ¿Qué tipo de cobertura se incluye?
  • ¿Qué procedimientos requieren autorización previa? ¿Es necesario obtener una autorización previa para cada ciclo de tratamiento? ¿Cuánto tiempo se tarda en obtenerla?
  • ¿Existen restricciones sobre el tipo de proveedor de servicios de salud que puede brindar los servicios de infertilidad?
  • ¿Existen limitaciones sobre la cantidad de procedimientos o un límite máximo de dólares para los beneficios? Por ejemplo, algunos pacientes tienen un límite máximo de tres ciclos de tratamiento de cualquier tipo, incluida la fertilización in vitro, mientras que la limitación más común es de tres o seis ciclos de inseminación intrauterina y de uno o tres ciclos de fertilización in vitro. También es importante saber si el límite máximo del beneficio en dólares es anual o de por vida. Algunas pólizas incluyen límites de edad para la mujer o limitan la cantidad de meses de tratamiento.
  • ¿Existe un copago para los servicios médicos?

También debe examinar el plan de fármacos con prescripción de su aseguradora ya que los medicamentos para la fertilidad suelen ser muy caros. Es importante comprender los beneficios de fármacos antes de comenzar un tratamiento. En primer lugar, debe averiguar si tiene cobertura de fármacos. Luego, debe determinar si su plan cubre los medicamentos para la fertilidad. Tal vez le convenga hacerse las preguntas que figuran a continuación antes de comenzar un tratamiento de fertilidad:

  • ¿Existe un copago para la cobertura de los fármacos?
  • ¿Es necesario obtener una autorización previa para estos fármacos?
  • ¿Mi plan cubre los fármacos de administración oral o los fármacos subcutáneos (debajo de la piel) autoadministrados?
  • ¿Existen descuentos para los medicamentos que se solicitan por correo?
  • ¿Alguno de los fármacos figura en el listado de medicamentos y por lo tanto está cubierto?

Le pedimos que antes de visitar al especialista en fertilidad o de comenzar un ciclo de tratamiento, recolecte la siguiente información:

  • el nombre de su aseguradora,
  • el número de identificación de su póliza,
  • la persona de contacto o el representante de la compañía de seguros,
  • los números de teléfono y fax de la compañía aseguradora y
  • la dirección de correo electrónico y del sitio Web de la compañía aseguradora.

NOTA: Comuníquese con la compañía aseguradora por escrito para contar con documentación en caso de que surjan disputas legales. Obtenga un compromiso de cobertura de un servicio médico específico ante de comenzar el tratamiento. Este compromiso se denomina preautorización o predeterminación. Debe comunicarse con su aseguradora por escrito y solicitarle una determinación escrita de su monto de cobertura exacto antes de someterse a cualquier procedimiento. Cuando le escriba a su aseguradora, es conveniente que incluya lo siguiente:

  • Números de ID (número de identificación del seguro del paciente) de grupo
  • Nombre de el o los tratamientos y de los medicamentos
  • Motivo por el cual necesita el procedimiento/tratamiento/medicamento
  • A continuación, se incluye una lista de preguntas que tal vez desee hacerle a su aseguradora.
  • ¿El tratamiento/procedimiento/medicamento será cubierto por mi cobertura actual o con mis gastos mayores?
  • De ser así, ¿existe algún tipo de límite, como monto máximo en dólares o cantidad de intentos?
  • De lo contrario, ¿se cubre alguna parte de los medicamentos recetados, los análisis de laboratorio o los ultrasonidos previos a la inseminación intrauterina?
  • Si no se paga ninguno de estos gastos, solicite que se identifique la página de su contrato en la cual se excluyen de manera explícita todos esos gastos.

RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL PACIENTE

Para comodidad de nuestros pacientes, el IRMS acepta efectivo, cheques personales, giros, así como tarjetas Visa, Mastercard, Discover y American Express. También hemos establecido relaciones con Capital One Healthcare Financing y con Wachovia Bank, quienes ofrecen programas de préstamos para ayudar a financiar el tratamiento para la infertilidad. Los coordinadores financieros pueden responder cualquier pregunta relacionada con estos programas y pueden ayudarlo a solicitar un préstamo con alguno de estos programas.

Puede comunicarse con los coordinadores financieros de lunes a viernes, de 8:30 a 4:30 al (973) 322-8948.

Seguros en Nueva Jersey / Ley de Formación de la familia

La Ley de formación de la familia exige que las pólizas de seguros médicos que cubren a más de 50 personas ofrezcan beneficios relacionados con el embarazo a fin de cubrir los costos del diagnóstico y el tratamiento de la infertilidad. La ley define la infertilidad como una enfermedad o afección que impide el embarazo después de dos años de sexo sin protección (en el caso de mujeres menores de 35 años) o después de un año de sexo sin protección (en el caso de mujeres de más de 35 años) o que impide la llegada a término del embarazo.
La cobertura incluye, de manera no excluyente, lo siguiente:

  • Diagnóstico y análisis de diagnóstico
  • Medicamentos
  • Cirugía
  • Fertilización in vitro
  • Transferencia de embriones
  • Inseminación artificial
  • Transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT)
  • Trasferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT)
  • Microinyección intracitoplásmica de espermatozoides
  • Cuatro extracciones completas de óvulos de por vida

La cobertura de la Fertilización in vitro, la GIFT y la ZIFT sólo es obligatoria si se cumplen los siguientes requisitos:

  • La paciente ha utilizado todos los tratamientos médicamente adecuados, menos costosos y razonables y aún no puede quedar embarazada o llevar el embarazo a término.
  • La paciente no ha alcanzado la cantidad máxima de extracciones de óvulos y tiene 45 años o menos.
  • Los procedimientos se realizan en instalaciones que cumplen con las normas establecidas por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva o el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.

La ley permite que las organizaciones religiosas soliciten una exclusión de esta cobertura si resulta contraria a los principios religiosos de buena fe del empleador religioso. (New Jersey Permanent Statutes: 17B:27-46.1X Group Health Insurance Policies; 17:48A-7W Medical Service Corporations; 17:48-6X Hospital Service Corporations; 17:48E-35.22 Health Service Corporations; 26:2J-4.23 Health Maintenance Organizations)